Сегодня мы поговорим на тему, которая может показаться вам жутковатой, но что делать - такова жизнь. Ведь если вы не кот, то у вас не девять жизней. Все мы, увы, смертны. Однако смерти бывают разные. Вот об этом я и хочу сегодня поговорить с вами.
Я учился в 7-м классе, когда мы с мальчишками играли в одну откровенно дурацкую игру. Если бы я узнал, что таким занимаются мои дети, я бы оторвал им все, что отрывается, потом не поленился бы пришить и оторвать еще раз. Мы давили друг другу по очереди на сонные артерии, ждали, пока испытуемый отрубится, а потом, когда он приходил в себя (а это случалось быстро), мы делились впечатлениями. И, не скрою, делали это после статьи в каком-то журнале вроде "Науки и жизни". Тогда в моде были статьи про посмертие, знаете, про туннель, которым мы летим после смерти, и все такое. Я же сказал: придурки.
Но вы знаете, туннель я видел. И еще какой-то светлый город в конце. И все. А потом очнулся оттого, что кто-то хлопал меня по щекам. Является ли это четким доказательством "того света" или какой-то другой формы загробной жизни? Разумеется, нет. Научных доказательств существования таких вещей нет, что бы ни писали журналисты, ссылающиеся на неведомых исследователей. Все остается вопросом веры. Или неверия. И, пожалуйста, не приводите мне примеры и ссылки на такие статьи. И маме моей про это не рассказывайте, и детям.
Я ведь не о загробной жизни с вами говорю. Я о предгробной. Ну, и о смерти, разумеется. А о какой смерти? Смерти-то бывают разные.
Биологическая смерть - это печально, но просто. Это необратимое прекращение жизненных функций организма как целостного комплекса. Некоторые ткани и органы могут сохранять жизнеспособность на протяжении часов или даже дней после биологической смерти. Чем более ткань или орган высокоорганизованны, чем больше энергии им требуется для поддержания нормальной работы, тем легче они умирают. Поэтому ногти и волосы могут расти еще несколько суток после смерти, сердце или почки - сохранять жизнеспособность на протяжении нескольких часов, изолированное сердце может сокращаться довольно долго само по себе. Ну, а мозг может прожить только несколько минут. И я не буду приводить примеры "прекращения жизненных функций организма как целостного комплекса". По этой части человеческие история и фантазия безграничны. Я даже не буду упоминать здесь того, кого вы сами легко назовете как пример воскрешения после смерти.
На самом деле при биологической смерти докторам делать нечего. Может, найдется место заклинателям, писателям-фантастам и иным узким специалистам - ну, в крайнем случае, докторам философии. А врачу тут делать уже нечего.
А вот при клинической - есть. Клиническая смерть - это такое… преддверие загробной жизни, если эта жизнь существует. То есть состояние, когда сердечная деятельность и дыхание взяли отпуск, но еще не решили, увольняться насовсем или повременить. Мозг в таких случаях тоже берет самоотвод, но, как правило, по той причине, что он очень зависим от кислорода и энергии. Поэтому когда сердце и легкие простаивают, он мигом впадает в полную недееспособность. И, если вы тут вспомните про критические 5 минут, то… ошибетесь.
Принято говорить, что без кислорода мозг умирает через 5 минут. На самом деле, это не всегда и не совсем так. Есть люди, которые обладают более высоким метаболизмом, и они "сжигают" остающиеся не очень большие запасы энергии в мозге и кислорода в легких быстрее, чем за 5 минут. Есть люди, которые в силу ряда причин обладают более высокой устойчивостью к таким ситуациям. Например, если мозг хронически недополучает "горючее", он может приспосабливаться и выживать дольше.
Никогда не забуду одну бабушку, которая после того, как ее сняли с искусственной вентиляции легких в отделении терапии, от души поела солянку, принесенную родственниками из дома. Потом она устала дышать. Потом ее вырвало. Потом прибежали мы, обнаружив на поле боя двух равномерно покрытых солянкой терапевтов и синюю бабушку без пульса. Минут сорок мы над ней очень интенсивно трудились. У бабушки была чертовски тяжелая анатомия, ее и в первый раз интубировали наполовину чудом, а нам с моим напарником пришлось еще тяжелее. Солянка, знаете ли, непрозрачна, и через огурчки хрен что разглядишь в дыхательных путях. В конце концов мы победили, оставили бабушку в коме и не реагирующей ни на что, на искусственной вентиляции до утра. Сели, написали печальный отчет о долгой и не слишком успешной реанимации, пошли спать. Наутро бабушка проснулась. К обеду из нее вытащили тубус, правда, солянки не дали, и назавтра она ртом сказала нам "спасибо". То есть в книгах и кино - это 5 минут, и все. А тут почти 8 раз по 5 - и мозг не задет.
Я только что написал вам, что клиническая смерть (без вмешательства докторов) длится примерно 5 минут. Но если мы реанимируем как положено - с кислородом, непрямым массажем сердца и лекарствами, то это может быть существенно дольше. Как правило, реанимация продолжается 20 минут, но часто еще дольше. Потому что если есть шанс вернуть человека к нормальной жизни, то надо его использовать.
Про мозговую смерть мы еще поговорим, а пока… что такое асистолия. Это уже смерть? Нет, не всегда. Асистолия - это состояние, когда нет систолы, то есть сердце не сокращается. От слова совсем. Прямая линия на кардиограмме. Нет пульса. Сегодня врачам не обязательно видеть эту прямую линию на ЭКГ - мы можем поставить ультразвуковой датчик и сделать что-то вроде очень примитивной эхокардиограммы. Увидеть глазом, сокращается сердце или нет. Асистолия - прямое показание к реанимации, если это случилось недавно или у вас на глазах. Потому что, если не начинать реанимацию немедленно, то 5-6, ну, может, если повезет, еще пару минут - и у нас будет необратимая ситуация, и мозг уже не вернется. Асистолия - это вариант клинической смерти. И в этой ситуации помогут только непрямой массаж и адреналин (на самом деле в протоколе есть еще кое-что, но это для больницы или скорой, ведь мы не протоколы реанимации здесь учим).
Теперь, прежде чем мы переберемся к тому, что может случиться кроме асистолии, несколько объяснений. Сердце получает нервные импульсы извне - от симпатической и парасимпатической нервных систем. А еще организм умеет передавать сердцу команды через кровь. Адреналин и прочее, слышали, да? Но если сердце удалить из организма, отрезать все командные нервы, оно все равно будет сокращаться. Это называется "автоматизм". В сердце есть клетки, которые способны генерировать электрические импульсы сами. Без вмешательства извне. Такие участки называются "водителями ритма". Когда включаются внутрисердечные водители ритма, миокард начинает сокращаться под их командованием, и это может быть вполне эффективно. Если мышечные волокна не сокращаются и команд не поступает, потому что ответственные за автоматизм клетки пострадали, это асистолия.
Если водитель ритма (есть несколько потенциальных участков) включился, но миокард на него не реагирует, мы увидим на кардиограмме комплексы, которые могут быть очень похожи на нормальную картину. Не прямую, как при асистолии. А такие хитрые загогулины, на которые смотрят врачи и иногда чешут в затылке и про которые шутят, что ортопед всегда поворачивает их кверху ногами. Это состояние называется "электромеханическая диссоциация". Команды идут, начальство (то есть водитель ритма), орет в мегафон, а клетки-работяги - ноль внимания. Стоят и не сокращаются. Формально - это та же асистолия. Такие ситуации не длятся долго, и это тоже вид почти смерти. Потому что когда нет сокращения сердца, то кровь никуда не бежит. И лечится это почти так же, как асистолия.
В прошлый раз, говоря о дефибрилляторах, мы упоминали фибрилляцию желудочков. В отличие от асистолии и электромеханической диссоциации, когда сердечная мышца не сокращается вообще, при фибрилляции сокращения хаотические, несогласованные и оттого абсолютно неэффективные. Множество мелких водителей ритма дерутся за право быть главным - и безуспешно. И это третий вариант почти смерти, только кроме массажа и адреналина есть еще и электрический разряд, который обнуляет их трепыхания и заставляет работать вместе.
Разумеется, все нарушения ритма этим не ограничиваются, но другие крайне редко играют на поле клинической смерти, хотя могут привести к ней, если их не купировать. Но приведут через асистолию, электромеханическую диссоциацию или фибрилляцию желудочков.
Теперь вернемся к мозгу. Вернее, к мозговой смерти. Здесь тоже все не так просто. Мозг, знаете ли, это не кусок кирпича, и структура его от области к области меняется. Мозг обладает весом всего в 2% от веса тела, но съедает 20% кровотока и делает это очень интенсивно, не откладывая запасов. Большая часть идет в кору и подкорку, а дальше - в более древние области - все меньше и меньше. Что значит "более древние"? Вы же в курсе, что у лягушки есть только зачатки полушарий, а у таракана вообще нервные узлы, которые мозгом можно назвать с трудом. У наших далеких предков-червей и у современных червей есть нервная трубка, прообраз спинного мозга. Чем более развитым становилось животное, тем больше и сложнее становился головной конец этой нервной трубки. Поэтому под полушариями у нас скрывается несколько более просто устроенных и возникших эволюционно раньше отделов, да вы и сами слышали, наверное, про мозжечок, ствол мозга и прочее.
Поэтому, когда мозг получает повреждения, например, вследствие инсульта, причем повреждения очень серьезные, это вовсе не обязательно мозговая смерть. Иногда возникают такие печальные ситуации, когда не работают очень существенные участки, человек лежит без сознания, неспособен общаться с окружающими и понимать, что происходит, но зато может дышать самостоятельно, глотать. Такие вегетативные состояния (на иврите иногда используют слово "цемах" - растение) в 99,9% - хронические, и после определенного времени от момента инсульта прогресс невозможен. Но это не смерть мозга, как я уже писал. А только частичное снижение его функций.
Само понятие мозговой смерти столкнулось с проблемами уже при рождении. Представьте себе, что сердце бьется, человек подключен к аппарату искусственной вентиляции, а доктора говорят, что он умер. Для стороннего человека тут нет никакой логики - ведь на первый взгляд больной вроде как жив. Определение мозговой смерти в Израиле встретило серьезное сопротивление со стороны верующих людей, да и по всему миру оно прошло не слишком гладко. Разные церкви и религии по-разному и очень долго соглашались или не соглашались с самим этим понятием. В исламе, например, созвали для этого специальную конференцию авторитетов, но где решения этой конференции и где простой работяга из деревни, которому доктор объясняет про смерть мозга его родственника? Похожее было и в христианстве, и у нас, евреев в Израиле.
Итак, что такое "мозговая смерть". Если представить себе мозг как многоэтажное здание, где кора - пентхаус с выходом на крышу, а дальше вниз идут подкорка и всякие прочие структуры вплоть до ствола мозга, то при мозговой смерти свет тушат во всем здании. Отключено и не функционирует абсолютно все. От крыши до подвала. Это не просто инсульт, когда часть мозга отключается, - это полное отсутствие функций.
Продолжу аналогии. Несмотря на то, что "столица" со всеми министерствами не функционирует, местная власть кое-где еще может удерживать позиции довольно долго. Ну, а потом наступает распад государства. Многие системы в организме достаточно самостоятельны, чтобы жить без руководства мозга часы или даже дни. Но не бесконечно. Поэтому при мозговой смерти вполне быстро все идет вразнобой, разлад - и организм умирает. Окончательно. Несмотря на попытки докторов что-либо сделать.
Теперь так. Сейчас (предчувствую) появятся люди, которые напишут где-нибудь в комментариях, что гадкие доктора так и норовят отключить от аппаратов впавших в кому людей. Или какую-нибудь еще глупость. Кома - это когда некоторая часть функций мозга сохраняется, и какие-то базальные его отделы работают. Поэтому теоретически из комы можно вынырнуть, если ущерб не очень велик.
Я отвлекусь и расскажу вам один секрет, который уже рассказывал. Если вы внимательно читали меня раньше, вы вспомните. Когда с каким угодно органом происходит сосудистая катастрофа (а инсульт это именно сосудистая катастрофа), и кровь в определенные участки перестает поступать, поврежденная область делится на три зоны. В первой клетки умирают. Окончательно, с концами. Во второй впадают в прострацию и пытаются прочухаться. В третьей выживают. Если мы сосредоточимся на второй зоне, то увидим, что часть этих клеток тоже умрет, а часть выживет и полностью или частично вернется к работе. Поэтому все наши игры вокруг реабилитации - это именно восстановить как можно большие участки второй зоны.
Так вот, при мозговой смерти ничего этого нет. Первая зона - весь мозг. Целиком. Я не буду останавливаться сейчас на том, как это проверяют. Тесты очень серьезные, и, если есть сомнения, это трактуется в пользу того, что мозговой смерти нет. Сам протокол достаточно жесткий, и врачи, которые лечили пациента, принимать участие в комиссии по определению мозговой смерти не имеют права. Есть такой закон. После проведения комиссии, если у пациента диагностирована мозговая смерть, он официально считается мертвым, его семье выдается свидетельство о смерти, и его можно отключать от аппаратов жизнеобеспечения. Хотя если семья не соглашается, насильно это не делают. Все равно все завершится само собой через некоторое время. К сожалению.
В следующий раз напишу вам что-нибудь более жизнерадостное. А пока будьте здоровы.