Ивритское слово "центур" известно в Израиле многим. Чаще всего оно применяется в выражении "центур-лев" и означает, что больному назначили катетеризацию сосудов сердца. Эта хирургическая процедура спасает тысячи жизней. Давайте же разберемся, кому, как и зачем ее делают. И почему так важно пройти ее вовремя.
Но сначала - немного истории. В 1929 году немецкий хирург Вернер Форсман взял длинную резиновую трубку и провел ее через надрез на руке через вену в сердце, за что получил выговор от своего начальства, ведь негоже серьезному немецкому доктору заниматься "подобными глупостями". Надо сказать, что и до Форсмана ученые вводили катетеры в сердце животных, да и в человеческом организме пробовали тоже, но с сердцем экспериментировать боялись, опасаясь, что это может убить подопытного.
Доктор Форсман же потихоньку от начальства сделал еще несколько экспериментов и даже получил рентгеновский снимок, на котором был запечатлен катетер в его сердце. Он опубликовал статью, на которую никто не обратил внимания. Ну, а потом его усилия были замечены, и Форсмана выгнали с работы в берлинской клиники "Шарите". Он бросил кардиологию, переквалифицировался в урологи (если вдуматься, неоднозначный выбор), во время Второй мировой войны служил в вермахте, после чего вернулся в медицину в 1950-е годы и работал урологом до конца своих дней, став одним из первооткрывателей способа дробить камни в почках при помощи ультразвука.
А тем временем в США в начале 1940-х два американских врача, Курнан и Ричардс, обратив внимание на работу Форсмана, продолжили развивать тему катетеризации сердца через вену, за что получили вместе с ним Нобелевскую премию в 1954-м.
Теперь отвлечемся от истории (мы к ней еще вернемся) и немного займемся анатомией. Сердце, как мы знаем, состоит из двух половин - правой и левой. В каждой половине есть свое предсердие и свой желудочек. Основную работу по перекачиванию крови выполняет именно он. Правая половина сердца получает венозную кровь из всего организма и перекачивает ее в легкие. Левая половина сердца получает насыщенную кислородом кровь из легких и под большим давлением перекачивает ее по всему телу. Первый орган, который получает кровь из левого желудочка, - это… левый желудочек. Устья коронарных артерий находятся точно на выходе из него, сразу за створками аортального клапана. Практически внутри него.
Когда мы говорим об ишемической болезни сердца и инфарктах, мы говорим в подавляющем большинстве случаев о проблемах с левым желудочком. На него ложится львиная доля работы, потому что правому нужно всего-то перекачать кровь в легкие, там сосудов немного, и протяженность их невелика. А левый трудится на весь организм и, если мы посмотрим на картинки, то увидим, что его стенка в разы толще, поскольку в отличие от правого он не просто регулярно ходит в спортзал, а просто не вылазит оттуда.
Поэтому то, что делали Форсман, Курнан и Ричардс, попав внутрь правого желудочка, было менее интересно, чем то, что сделал американский доктор Циммерман, который провел катетер не через вену, а через артерию, против тока крови, практически вверх по течению, в левый желудочек. Дальше доктор Циммерман вошел во вкус и начал вводить катетер в другие отделы сердца.
А в 1958-м другой врач, которого звали Мейсон Сонес, случайно ввел контрастное вещество в коронарную артерию. Случайно, потому что было очень трудно понять, где находится кончик катетера, пока не увидели, куда попал контраст. Сонес не воскликнул "эврика!", но стал первым, кто научился попадать в коронарные сосуды уже по своему желанию. А если ввести в них контрастное вещество, можно получить снимок коронарных сосудов, даже полную их карту. Можно увидеть, где есть сужения, аномалии, атеросклеротические бляшки и прочие неприятные штуки. И понять, надо ли лечить - и если надо, то как. Можно даже в динамике видеть, как сердце сокращается.
Примерно через 20 лет другой доктор, Грюнциг, провел через коронарную артерию катетер и сделал то, что называется на языке кардиологов "баллонная ангиопластика". То есть в узком месте коронарного сосуда раздувается небольшой баллон, и узкое место становится не узким. Примерно так, как сапожник растягивает нам ботинки, которые почти по размеру, но немного жмут. Баллонную ангиопластику иногда используют и в наши дни, но это не самая удачная техника (не будем вдаваться в подробности). Пока ничего лучше ее не было.
Но потом случилась очередная революция. И имя ей - стент. Вообще, слово "стент" происходит от фамилии английского дантиста Чарльза Стента, который изобрел пасту для снятия зубных слепков. Вот так его имя дрейфовало в виде имени нарицательного сквозь медицину, пока не попало в руки людей, которые изготовили первые коронарные стенты - сетчатые металлические трубочки, которые можно расправить непосредственно в суженном месте сосуда. Сегодня слово "стент" вы можете услышать применительно к любой практически части организма, где могут быть сужения. Стенты ставят в пищевод, желчные и мочевыводящие пути и во многие другие места.
Впервые стент в сердце поставили два доктора - Пуэль и Зигварт в 1986-м, а к 1999 году больше 80% всех катетеризаций сердца заканчивалось установкой стентов. По сравнению с баллонной ангиопластикой, когда вмешательство было одноразовым и ничего не мешало кровеносному сосуду снова забиться, стент давал возможность поддерживать нормальный кровоток надолго. И это был гигантский шаг вперед.
Однако и с этой технологией были проблемы: до 30% обычных металлических стентов все равно со временем закрывались, поскольку организм воспринимает их как нечто чужеродное. Обычный стент - это BMS, на английском - bare metal stent, и ключевое слово здесь bare, что в переводе означает "голый" или "неизолированный". Поэтому он вызывает ответную реакцию: организм пытается вырастить на металлической сетке эндотелий, то есть клетки, которые в норме выстилают кровеносные сосуды изнутри. Но это не нормальная реакция, а нечто неправильное, чрезмерное. И эндотелий там растет неправильно, иногда его слишком много, и часть стентов закрывается со временем. Зарастает. Или тромбируется. Что делать?
Антикоагулянты (лекарства, разжижающие кровь) отчасти решили проблему, но лишь отчасти. И эти лекарства тоже не большая радость, поскольку, во-первых, жить со сниженной свертываемостью непросто, и тот, кто нас создавал, на это не рассчитывал. Любая травма может превратиться в очень опасную. Антикоагулянты часто взаимодействуют с другими лекарствами, которые принимают пациенты, они же обладают своим побочными эффектами. Иногда без них никак, но оптимальным решением их назвать трудно.
В начале 2000-х появились в широком доступе так называемые DES (Drug Eluting Stents), то есть стенты, покрытые специальным, очень сложным составом, который медленно высвобождает вещество, мешающее росту эндотелия. Окончательно проблему закрытия стентов они не решили, но существенно снизили ее частоту.
Что происходит в наши дни? Во-первых, многие компании работают над изготовлением стентов из более тонких металлических деталей. Если первые образцы имели толщину каркаса 130-150 нм, то в некоторых современных используется каркас втрое тоньше. Отчасти за счет других сплавов, отчасти за счет более рациональной конструкции. Чем тоньше стенки стента, тем меньше препятствий кровотоку, тем ниже риск образования на них тромбов и закупорки впоследствии.
Во-вторых, структура носителя, из которого медленно высвобождается лекарство в DES-стентах, тоже оптимизируется, чтобы на нее меньше реагировал организм. Когда лекарство уходит полностью, а этот процесс в DES первых поколений занимает около года, носитель может начинать биодеградацию и просто растворяться, превращаясь в безвредные для организма молекулы. В некоторых разработках пытаются прикрепить лекарство непосредственно к металлу стента так, чтобы носитель был вообще не нужен.
В-третьих, разрабатывают более эффективные препараты, препятствующие росту эндотелия.
Поэтому новые поколения DES уже более эффективны и долговечны, чем первое, а в будущем, видимо, появятся еще более качественные и безопасные стенты.
А что же доктор Форсман? О, у него на совести есть много чего, о чем лучше бы не вспоминать. Пишут, что он заведовал клиникой, в которой проводились кастрации неполноценных с точки зрения нацистов людей. И я не знаю, получил ли он достаточное наказание. Все же он был членом нацистской партии с 1932 года, то есть вряд ли его силой принудили сотрудничать. В 1932-м под знамена Гитлера становились люди, которые верили в него. Но жизнь - сложная штука, и судьба доктора Форсмана учит нас, что можно быть самоотверженным ученым и сволочью. Одно другому не мешает.