Инъекции для похудения Wegovy и Mounjaro теперь частично покрываются дополнительной страховкой больничных касс, что сделало более доступным лечение ожирения, которым страдает четверть взрослого населения страны и одна пятая детей и подростков. Что нужно знать перед тем, как начать делать инъекции, рассказывается в этой публикации.
Следует отметить, что даже после приличной 50-процентной скидки цена этих инъекций все еще высока (от 620 до 890 шекелей в месяц за каждый препарат в высокой дозировке). Тем не менее это дало некоторую возможность лечения менее обеспеченным жителям страны.
Новые препараты, без сомнения, несут большую пользу. Они не только способствуют снижению веса, но и улучшают множество других показателей состояния здоровья, включая артериальное давление, уровень сахара и холестерина, а главное - риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Однако важно уточнить, что эти препараты имеют и побочные эффекты, и хотя большинство из них носят лишь раздражающий характер и обычно вскоре проходят, часть их достаточно существенны и даже опасны, а потому желательно ознакомиться с ними заранее. Кроме того, существует множество предупреждений относительно их применения. Вот 10 самых главных побочных эффектов и предостережений относительно Mounjaro и Wegovy.
1. Тошнота, рвота, понос и запор
Наиболее распространенные побочные эффекты препаратов для похудения связаны с желудочно-кишечным трактом: это появление тошноты, рвоты, поноса или запоров, реже - изжоги и болей в животе. Чтобы избежать этого, следует подвергать организм воздействию активного ингредиента медленно, постепенно увеличивая дозировку из месяца в месяц. Поэтому эти два препарата продаются в 5-6 вариантах с целью достижения максимальной дозы препарата (титрация) в течение 4-5 месяцев (2,4 мг раз в неделю для Wegovy и 15 мг раз в неделю для Mounjaro), что соответствует рекомендуемой терапевтической дозе.
По мере возникновения побочных эффектов значительной выраженности, омрачающих повседневную жизнь и способных привести к прекращению лечения, рекомендуется оставаться на той же дозе еще месяц, пока эффекты не ослабнут и вовсе не исчезнут. При лечении такого хронического заболевания, как ожирение, нет никаких проблем в том, чтобы находиться на каком-то этапе титрации полгода или даже год.
Существуют и другие распространенные побочные эффекты: головные боли, быстрая утомляемость, головокружение, локальные реакции в месте инъекции (обычно на коже живота) и даже усиленное выпадение волос.
2. Обезвоживание
В редких случаях понос и рвота, вызванные приемом лекарств, могут быть особенно интенсивными, привести к обезвоживанию и даже развитию острой почечной недостаточности. Такое обычно случается среди особо нетерпеливых пациентов, самостоятельно решающих лечиться не по инструкции, а сразу со средней или высокой дозы.
К сожалению, даже осознав свою ошибку и даже после того, как побочные эффекты прошли, многие из этих пациентов боятся повторения опыта и решают отказаться от лечения. Чтобы этого не произошло, рекомендуется всегда начинать лечение с самой низкой дозы и следовать простому житейскому принципу: "Лучше меньше, да лучше".
3. Уменьшение мышечной массы
Потеря веса примерно на 20%, которая ожидается у большинства пациентов после года применения новых препаратов для лечения ожирения, не всегда желанный результат. Ведь нередко она происходит за счет значительной потери мышечной массы. В крайних случаях может даже развиться саркопения - состояние мышечной атрофии, выражающееся в значительном снижении физической силы с реальным нарушением повседневного функционирования и повышенным риском падений и переломов. Как пациент, так и ухаживающее за ним лицо должны знать об этом потенциальном осложнении, а клиники по лечению ожирения в больницах - обязательно проверять с помощью технологий DXA или INBODY, не развилось ли оно, при каждой встрече с пациентом.
Чтобы сохранить мышечную массу, убеждаясь, что большая часть потери веса происходит за счет потери жировой ткани, начинающие лечение пациенты должны выполнять в дополнение к аэробным упражнениям силовые упражнения для укрепления мышц хотя бы 3 раза в неделю по полчаса. Это необходимое условие, но не обязательно записываться для этого в тренажерный зал или нанимать частного тренера. Выполнять силовые упражнения можно под соответствующие видеоролики в YouTube, применяя гантели, эспандеры или просто вес своего тела в качестве нагрузки.
4. Недостаточный вес и недоедание
Все новые препараты для похудения основаны на одном механизме действия: снижении потребления калорий. При тестировании Wegovy и Mounjaro применялась сбалансированная диета с дефицитом 400 калорий в день по сравнению с тем, что потреблялось ранее. На практике многие пациенты сообщают об очень значительном снижении аппетита, что приводит к гораздо большему дефициту калорий и ставит под угрозу здоровье пациента. Редко, особенно среди пожилых, подверженных этому явлению, эти лекарства могут вызвать резкую и чрезмерную потерю веса вплоть до его снижения ниже нормы.
Более того, многие пациенты со сниженным аппетитом питаются в основном продуктами, лишенными пищевой ценности, из-за чего не получают всех необходимых питательных веществ - белков, углеводов и жиров, а также клетчатки и витаминов. Это приводит к дефициту железа, витамина B12 и фолиевой кислоты, вызывающему анемию (к недостаточному количеству эритроцитов и гемоглобина в крови). Кроме того, потребление белка имеет решающее значение для сохранения мышечной массы.
Чтобы избежать недоедания и снижения веса до величин ниже нормы, необходимо сопровождение каждого пациента опытным диетологом. Он должен проверять, что пациент питается правильно, у него не развивается дефицит питательных веществ и поддерживается достаточная масса тела.
5. Расстройства настроения
Давно известно о связи между приемом лекарств для подавления аппетита и потерей веса, а также развитием депрессии и/или появлением суицидальных мыслей у людей, страдающих от ожирения. Но не совсем ясно, побочный ли это эффект лекарства или это просто другое психическое заболевание, распространенное среди пациентов с избыточным весом или ожирением. Клинические исследования Wegovy и Mounjaro не показали более высокого риска колебаний настроения в группе, получавшей эти препараты, по сравнению с контрольной группой.
Перенесенная в прошлом депрессия или длительный прием антидепрессантов и транквилизаторов, например Cipralex, не являются противопоказаниями к началу применения инъекций, но требуют активного участия психолога, психиатра или семейного врача, хорошо знающего пациента. Специалист должен регулярно убеждаться в хорошем психическом состоянии пациента до и во время курса. Если пациенту кажется, что у него развивается депрессия или появились суицидальные мысли, его следует лечить обычными для таких состояний средствами и рассмотреть вопрос о прекращении инъекций от ожирения.
6. Желчнокаменная болезнь
Препараты для похудения в некоторой степени увеличивают риск образования камней в желчном пузыре. Вероятно, это осложнение связано с резкой и быстрой потерей веса у некоторых пациентов. Желчнокаменная болезнь обычно протекает бессимптомно и обнаруживаются случайно во время УЗИ, но иногда она может вызвать одно из трех осложнений:
первое - то, что врачи называют желчной коликой, речь идет о повторяющихся приступах резкой боли в правом верхнем квадранте живота, которые обычно возникают после жирной пищи и относительно быстро проходят сами;
второе - воспаление желчного пузыря (холецистит), которое проявляется интенсивными и продолжительными болями в одной и той же области, иногда сопровождающимися высокой температурой;
третье и самое серьезное из всех - воспаление поджелудочной железы (панкреатит), опасный для жизни. Панкреатит обычно проявляется болью в верхней части живота, отдающей в спину, а также высокой температурой, тошнотой, рвотой и общей слабостью. При подозрении на одно из вышеперечисленных осложнений следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу.
Диагноз панкреатита после начала курса инъекций для похудения требует окончательного прекращения лечения. С другой стороны, перенесенный в прошлом острый или рецидивирующий панкреатит до начала курса не является противопоказанием, но требует особой осторожности.
7. Гипогликемия
Wegovy и Mounjaro воздействуют не только на центральную нервную систему для подавления аппетита, но и на другие органы, участвующие в регулировании уровня сахара в крови: поджелудочную железу, желудок, жировую ткань, мышцы и печень. Обычно это желательный эффект, но в редких случаях может возникнуть опасно низкий уровень сахара в крови, то есть гипогликемия. На практике эта опасность существует только в ситуациях, когда эти препараты вводят больные сахарным диабетом, принимающие и другие лекарства, способные вызвать гипогликемию, - в первую очередь, инсулин, но также препараты из семейства производных сульфонилмочевины (Amaryl или NovoNorm).
Поэтому в этих случаях доза инсулина или других проблемных лекарств от диабета должна быть снижена заранее, прежде чем начинать процесс похудения, а показатели глюкозы в крови должны контролироваться глюкометром или датчиком.
8. Обострение диабетической ретинопатии
Хронический диабет дал осложнения на глаза? Если начать лечение одной из инъекций для похудения, может развиться парадоксальное ухудшение зрения, чаще всего встречающееся у пациентов с хронической гипергликемией (высоким уровнем сахара крови в течение длительного времени), у которых наблюдается быстрое и внезапное падение этого уровня.
Диабетическая ретинопатия не является окончательным противопоказанием к лечению, но любой пациент, страдающий этим распространенным осложнением и рассматривающий возможность начала курса инъекций для похудения, должен пройти обследование у офтальмолога, специализирующегося на болезнях сетчатки, - перед курсом, а также часто и регулярно во время него.
9. Злокачественные новообразования щитовидной железы
В интернете ходит много слухов о связи между новыми препаратами для похудения и развитием онкологических заболеваний. Почти все эти слухи совершенно бездоказательны, но здесь следует отметить один факт: действующее вещество Wegovy (Semaglutide) и Mounjaro (Tirzepatide) действительно повышают риск развития С-клеточного рака щитовидной железы. Эта связь была продемонстрирована в исследованиях, проведенных только на крысах, но не на человеке.
Тем не менее осторожность оправданна, поэтому эти препараты запрещены для применения кем-либо с личной или семейной историей заболеваемости С-клеточным раком щитовидной железы или теми, у кого диагностирован редкий генетический синдром MEN2, значительно увеличивающий риск развития этого типа опухоли.
Кроме того, каждый медицинский работник и пациент должны знать симптоматику этого рака: появление уплотнения на шее, затрудненное глотание, одышка или длительная охриплость. Из-за невысокого риска не представляется оправданным регулярное направление пациентов на рутинные ультразвуковые исследования щитовидной железы.
10. Беременность и фертильность
Поскольку новые препараты для похудения никогда не тестировались непосредственно на беременных, нет никакого способа узнать, как они могут повлиять на них или на плод. Поэтому любая женщина детородного возраста, желающая применять Wegovy или Mounjaro, должна использовать максимально эффективный контрацептив. Женщинам, принимающим противозачаточные таблетки, рекомендуется одновременно использовать барьерные контрацептивы (например, презервативы) или перейти на гормональную терапию более высокой эффективности (например, трансдермальные пластыри или внутриматочные спирали). Женщины, планирующие беременность, должны прекратить лечение от ожирения минимум за 2 месяца до предполагаемого зачатия, из-за большой продолжительности действия этих препаратов.
Что касается влияния препаратов на фертильность мужчин и женщин, то достоверной информации на этот счет также нет. Медицинская логика гласит, что потеря веса должна улучшить фертильность пациентки, так как многие женщины, страдающие ожирением, также страдают от поликистоза яичников, наиболее распространенной причины бесплодия у женщин, и основное его лечение - это изменение образа жизни и похудение.
Это может объяснить так называемый феномен "младенцев Ozempic": многие женщины, долго боровшиеся с бесплодием, сообщали, что забеременели после применения этого препарата. При тестировании препаратов для похудения на самках крыс у них действительно наблюдалось удлинение овуляционного цикла и некоторое уменьшение числа овуляций. У самцов крыс влияния на фертильность не наблюдалось.
В заключение следует сказать, что все вышесказанное не должно стать причиной отказа от применения этих рекомендованных инъекций для борьбы с ожирением. Однако важно понимать, что лечение носит систематический и долгосрочный характер и может сопровождаться значительными побочными эффектами и рисками. По этой причине препараты для похудения следует применять с осторожностью и только в рамках многопрофильного лечения с участием не только опытного и квалифицированного терапевта либо эндокринолога, но и медсестер, диетологов, физиотерапевтов и психиатров. Такой подход обеспечит безопасность тем, кто прибегнул к инъекциям Mounjaro или Wegovy, улучшая их здоровье и продлевая жизнь.
Автор - семейный врач со специализацией в лечении диабета и ожирения
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер