Помните известную фразу: "То, что не убивает нас, делает нас сильнее"? Так вот: это не всегда справедливо. Иногда то, что не убивает нас, так корежит, что потом и жить-то нет сил. И называется это "посттравматическое стрессовое расстройство". Сокращенно - ПТСР, а на иврите - "посттравма".
Я не психиатр и не психолог, хотя профессионально работаю с мозгом в совершенно другой плоскости. Поэтому воспринимайте то, что написано дальше не как немедленное руководство к действию, а как научно-популярный текст. Если вы считаете, что вам или вашим близким необходима профессиональная помощь с ПТСР, посттравматическим стрессовым расстройством, обратитесь к специалистам. Причем не просто к психологам и психиатрам, а конкретно к тем, кто занимается этой проблемой.
Первым 3 четких симптома ПТСР описал американский психоаналитик и основатель психологической антропологии Абрам Кардинер (1892-1981 гг.) Вокруг его открытия и стала строиться вся наука о ПТСР.
Вот эти три симптома:
►1. патологическая фиксация на особенностях травмирующего события,
►2. тенденция к уходу от реальности,
►3. нервная возбудимость и раздражительность.
Только в самом начале ученые думали, что ПТСР развивается лишь во время войн и катастроф. Как выяснилось, вовсе нет. Человек способен на многое, и травмироваться он может в очень разных ситуациях. Тяжелые заболевания, страдания близких, операции, автокатастрофы, ограбления, сексуальные травмы… Список можно продолжать практически до бесконечности. Описан ПТСР у людей, принимавших галлюциногены и получивших крайне неприятные видения. Bad trip это называется.
Любое состояние, связанное с беспомощностью или страхом в качестве реакции на угрозу благополучию, здоровью или жизни, может воплотиться в ПТСР. Может, но не обязано. У людей, которые долго находились в реанимации, были подключены к искусственной вентиляции, примерно в 20% случаев развивается ПТСР. И это - несмортя на то, что у них все хорошо закончилось, и они получали лекарства, которые должны были это предотвратить.
Сегодня ПТСР определяют как комплексное соматическое, когнитивное, эмоциональное и поведенческое расстройство, вызванное психологической травмой.
Обращаться с этой проблемой надо к психиатру и к психологу, хотя заподозрить ПТСР может и семейный врач, если задумается в правильном направлении. Я мог бы здесь написать "должен", но это нечестно. ПТСР носит множество масок. Заподозрить его можно и по опросникам в интернете, самостоятельно, но для этого надо думать, копаться и сопоставлять факты, что не всегда просто и однозначно. Да, и психологически это совсем непросто - возвращаться к моменту травмы, поэтому и дойти до диагноза самостоятельно часто нелегко.
Хотите пример из жизни, чтобы было понятнее? Женщина, пережившая насилие, не говорит об этом. Но говорит врачу, что на гинекологическом осмотре чувствует себя некомфортно. Если вы думаете, что в этом просто и легко разглядеть ПТСР, то… нет.
Просто ли составить диагностические критерии для ПТСР? Если мы говорим, к примеру, об инфаркте миокарда, то, кажется, все просто: посмотрели на кардиограмму, взяли анализ крови на тропонин - и… вуаля. Казалось бы: вот вам диагноз, ведь есть вполне объективные критерии. Я вас удивлю, но даже в этом случае есть куча других объективных критериев, кроме анализа крови и ЭКГ, но даже с ними поставить диагноз иногда нелегко. Когда же мы говорим о заболеваниях, в которых нет никаких других анализов, кроме головы и опыта врача, его умения разговорить пациента и получить от него информацию, все становится на порядок сложнее.
Существуют таблицы с диагностическими критериями для ПТСР, я не буду их переписывать и объяснять. Если очень грубо, то есть список из определенного количества пунктов, и пациент должен соответствовать хотя бы части из них. Например, 5 из 12. Пример критерия - пациент избегает мест, людей и ситуаций, напоминающих ему о травматическом эпизоде.
Итак, не влезая в сложную кашу с диагностическими критериями, поясню, что характеризует ПТСР.
1. Травма. Триггер. То, что запускает всю цепочку. Но тут есть проблемы. Во-первых, травмирующие эпизоды индивидуальны. В этом и соль, что у одного человека автокатастрофа не вызовет никаких проблем, он сменит машину и поедет дальше. А другой после нее никогда в жизни не сядет за руль. Во-вторых, травмирующие эпизоды могут повторяться и добивать людей, занимающихся оказанием первой помощи в сложных ситуациях: медиков, полицейских, пожарных. В-третьих, иногда мы не в состоянии выделить исходный эпизод. Нет его. Закопан в глубинах личности.
2. Повторяющиеся флэшбэки, относящиеся к исходной травме. Это могут быть страхи, назойливые воспоминания, кошмарные сновидения, панические атаки в сходных условиях.
3. Избегание. Человек старается избегать ситуаций, напоминающих ему ту, в которой он получил травму. Он может избегать определенных мест, видов деятельности, типов людей. Ребенка напугал клоун. Взрослый не ходит в цирк и сознательно или подсознательно боится клоунов. Другой может впасть в перфекционизм, потому что если все делать идеально, то ты не попадешь в неприятную ситуацию снова.
4. Негативизм и оскудение эмоций. Пациенты могут избегать положительных эмоций и всего, что может принести удовольствие. Это может быть сопряжено с чувством вины и с нежеланием общаться с другими людьми.
5. Агрессивность, негативизм, деструктивное поведение (включая использование наркотиков, злоупотребление алкоголем и пр.), участие в деструктивных культах, насилии, утрата сострадания.
6. Стыд или чувство вины. Но не тот стыд, который удерживает нас от неправильных поступков - например, раздеться догола на площади лишь потому, что стало жарко. Стыд и вина при ПТСР деструктивны и сводятся к самообвинению пациента в вымышленных прегрешениях.
Сейчас я напишу кое-что, что некоторых из вас может разозлить или обидеть, но ни злить, ни обижать я не собираюсь. Читайте внимательно и думайте.
С одной стороны, у нас есть реально проблемная вещь (ПТСР), приводящая к инвалидности и выключающая людей и целые семьи из нормального функционирования. С другой, у нас есть четкие критерии, но нет четких границ. Как почти все в медицине, ПТСР имеет ярко выраженную симптоматику у части пострадавших и менее выраженную у остальных. Если вы представите себе кривую Гаусса - такую линию, похожую формой на колокол, вы поймете, что "типичные" случаи находятся в центре, возле пика, а по краям - довольно нетипичные, мягкие и нестандартные.
Возьмите критерии Кардинера. Нервная возбудимость и раздражительность. Кто у нас не раздражительный и не возбудимый, кроме моего кота Пикси, у которого есть 4 вида разумного функционирования: спать, жрать, гладиться и слоняться по окрестным кустам, охотясь на птиц? Где возбудимость и раздражительность еще в границах нормы, а где они уже за границами? Вы можете ответить точно?.. Я тоже. Иногда мне кажется, что проявления раздражительности у окружающих - это слишком. А вам может показаться, учитывая нашу новостную повестку, - вполне адекватной. Помните ролик с женщиной, которая ругала солдата в автобусе? В Хайфе, кажется. Ролик, который вызвал в соцсетях массу хайпа. Так вот, может, она просто сволочь и дура. Может, у нее расстройство личности. Или тот же ПТСР. Я не вешаю ярлыки и не снимаю. Просто объясняю, что не обязательно самое простое объяснение - самое правильное.
А помните еще критерий: тенденция к уходу от реальности? Кто говорит, что никогда не уходил от реальности, - лжет. И, понятно, что если человек зависает в своих мыслях 25 часов в сутки, то это нехорошо и, скорее всего, отражает серьезную проблему. Есть один чудесный стендап про мужской мозг и про то, что у мужчины в голове есть пустая коробочка, в которой он может находиться и не думать ни о чем. С тех пор, как мы посмотрели этот стендап, моя жена иногда спрашивает меня, когда я сижу, уставившись в никуда, нахожусь ли я сейчас в пустой коробочке. И это нормально. Если не чрезмерно. А что такое "чрезмерно", иногда сказать довольно сложно, потому что здесь есть некая серая зона, в которой довольно проблематично ставить точки над i.
Когда понятие ПТСР сформировалось, и люди стали задумываться о нем, ситуация превратилась в окно Овертона, за которым стал виден выход в страну под названием ПТСР. Следом за Абрамом Кардинером пришли другие умные люди и посмотрели на нашу жизнь незамутненным взглядом. И вдруг оказывается, что люди страдают ПТСР по разным поводам. И вовсе не обязательно - из-за военной психологической травмы.
Я повторюсь, но важно помнить: фактором, инициирующим ПТСР, может быть любая травма. Не то, что вы или я считаем травмой, а то, что в данный конкретный момент для данного конкретного человека стало травмирующим фактором. И вполне вероятно, что в другой момент жизни тот же самый человек пережил подобную ситуацию и вышел из нее без всяких травм.
Пример хотите? Человека призвали в армию на войну, и там ему пришлось пытать военнопленного. Сейчас не надо надевать белый фрак и говорить, мол, "не обязан был" или "так негуманно". Мы здесь не судим и не читаем морали. Мы просто узнаем для себя, что человек пытал пленного, чтобы получить информацию, которая могла спасти его товарищей. А после у него случился ПТСР. Хотя вроде бы сам он никакой травмы не получил. Нанес - да.
Прежде чем мы отправимся дальше, вот вам 4 вопроса, которые можно задать себе или другому, чтобы заподозрить у человека наличие ПТСР:
1. Как часто вы возвращаетесь к травматичному эпизоду?
2. Есть ли у вас связанные с ним сны или флэшбэки?
3. Пытаетесь ли вы избегать людей или деятельности, связанной с травмой?
4. Обнаруживаете ли вы, что забыли какие-то связанные с травмой вещи, которые должны были бы помнить?
В интернете можно найти множество опросников и тестов. В любом случае, ответы на вопросы - это только первый шаг. И при подозрении надо идти к семейному доктору. А потом к психологу и психиатру, которые специализируются на ПТСР, а не к любым специалистам. И я снова повторяюсь: потому что это очень важно.
Вот вам список - и он, разумеется, неполный, но то, что написано ниже - это факторы, которые способствуют развитию ПТСР:
• травмирующей ситуации предшествовали другие сильные психологические травмы
• недостаточное образование и низкий социоэкономический статус. Применительно к армии, чем выше человек по иерархической лестнице, тем меньше у него шансов на развитие ПТСР
• тяжелое детство, включая травмы и насилие
• семейная или персональная история психиатрических проблем
• пол: у женщин чаще мужчин развивается ПТСР. По некоторым исследованиям, разница колеблется от нескольких процентов до вдвое большей частоты. Почему? Может быть, они чаще подвергаются насилию? А, может, это гормональный фон, или структура мозга?
• раса, страна, место жительства: есть статистика, что частота ПТСР в США в несколько раз выше, чем, скажем, в Австралии, но насколько эти цифры достоверны, сказать крайне трудно. Во-первых, если бы эти исследования делались одними и теми же исследователями и сравнивались одинаковыми статистическими инструментами - две однородные группы населения, одна в США, другая в Австралии - в этом было бы больше полезной информации. Во- вторых, если вы вспомните все то, что я написал выше, то поймете, что, возможно, если человек живет в условиях постоянного стресса и справляется, то ему некогда развивать ПТСР. И кто проверяет на ПТСР жителей Судана или Сирии? Есть ли такие большие и такие же качественные выборки? Увы
• недостаточная социальная поддержка после травмы
• сочетание психологической травмы с повреждением мозга (речь идет о чисто медицинских проблемах, контузиях и пр.). Здесь мы можем добавить интересные исследования, что частота пульса выше 95 в приемном отделении связана с большим риском развития ПТСР и что сильная некупированная боль после травмы также увеличивает риск развития ПТСР. Хотя, опять же, вовсе не обязательно, что если я попал в приемное отделение после аварии, и у меня пульс 101 в минуту, то мне надо идти к психиатру и говорить о ПТСР
• тяжелая первая реакция на травмирующий фактор
• массовые катастрофы с существенным влиянием на общество чаще вызывают ПТСР. Конкретный и доказанный статистикой пример - террористическая атака 11 сентября
• наконец, разные травмирующие факторы с разной частотой вызывают ПТСР. Насилие - почти в 50%, автокатастрофы - в 7,5%, война - в 2%. Я не уверен, что эти цифры абсолютно точны, разные источники будут давать разные результаты, но общая тенденция, думаю, понятна.
Все мы сделаны по одному принципу, но с большими индивидуальными различиями. Я понимаю, что вы, даже прочитав этот текст, не вполне понимаете, ни что такое ПТСР, ни почему он развивается у определенных людей и в определенных ситуациях, а в других ситуациях или у других людей не развивается. Не уверен, что кто-то может дать четкие ответы на эти вопросы, и я не буду фантазировать.
Я уже писал выше, когда говорил о разнице между мужчинами и женщинами, что, возможно, у нас есть разница в частоте травмирующих факторов (женщины больше подвергаются насилию, например), но биология у нас тоже разная. Не только у мужчин и женщин, конечно. Два мужчины или две женщины на один и тот же стресс отреагируют по-разному.
Вы, конечно, знаете, стресс - это такая штука, когда надпочечники выбрасывают адреналин, норадреналин, кортизол - и еще сто-пятьсот всяких разных гормонов и биоактивных веществ вываливаются в кровь из самых разных источников. И куча рецепторов включается на полную мощность - короче, каждый из нас в этот момент похож на стеклянную коробочку, в которой полно свинцовых шариков, и какой-то здоровенный дядька трясет ее в руке изо всех сил. Так вот, у кого-то эта коробочка выдерживает, а у кого-то лопается вдребезги. Ну и, разумеется, у кого-то шарик-другой пробьют дырочку, но в целом все это будет коробочкой и после встряски. И, кстати, в следующий стресс будет снова та же история, и все начнется сначала.
И мы никак не умеем пока что даже просто посчитать все эти биологические механизмы, которые запускаются. И не знем, почему иногда психика отворачивается от физиологии и дарит нам ПТСР. Поэтому как с психологической точки зрения, так и с биологической, нам довольно проблематично ткнуть в человека пальцем и сказать: "вот у этого будет ПТСР". Хотя кое-какие подвижки в этом есть, и даже древние римляне кое-что в стрессах и ПТСРах понимали, когда отбирали, кого в лучники, а кого в мечники. Но, по большому счету, мы не очень понимаем, почему кто-то прошел огонь и воду, а вот в медных трубах сломался. Вы, конечно, можете погулять по интернету или зарядить ИИ на поиски правды, узнать про роль гиппокампа и амигдалы, но если ученым мужам это знание пока не очень помогло, нам с вами, увы, тоже. А про римлян тоже погуглите, это интересно.
А еще мы знаем, что ПТСР - это не чисто душевное расстройство, оно идет рука об руку (и не совсем понятно, что тут следствие, а что - часть проблемы) с физиологическими изменениями. Такими, как, например, снижение уровня кортизола.
Кортизол, про который я уже писал выше, - это гормон коры надпочечников, который выбрасывается при стрессе под влиянием гипофиза и гипоталамуса. Но вот стресс уходит или стихает, и кортизола становится меньше, чем нужно. При ПТСР, похоже, гипофиз с гипоталамусом стараются изо всех сил, чтобы надпочечники работали на полторы ставки, а те их просто игнорируют. Нет кортизола. Отвалите, начальники.
Симпатическая нервная система приходит в "чудесное" состояние перевозбуждения. Она бежит по замкнутому кругу, постоянно подгоняя себя и разгоняясь еще быстрее. В результате - проблемы со сном, вспышки немотивированного гнева, ощущение опасности, похожее на манию преследования, и преувеличенные острые реакции на самые, казалось бы, безобидные раздражители. Содержание норэпинефрина в определенных участках мозга растет. Левое полушарие становится более активным. Эти и другие факты не всегда имеют объяснения, но по мере накопления данных будет понятнее, можно ли использовать их для прогноза или лечения.
В следующей моей авторской колонке в "Вестях" я представлю текст про то, как ПТСР связан с другими проблемами. А пока поговорим о том, как его лечат.
►Как лечат ПТСР
Я вас удивлю, но легче всего его предотвращать, чем лечить. Лечится эта штука не так чтобы очень успешно.
Доктора, как вы знаете, лечат таблетками и добрым словом. В психиатрии для доброго слова есть разные термины, потому что и слова разные, и подходы разные, и психотерапии разные. И таблетки, кстати, тоже. Применительно к ПТСР психотерапия - это основное, таблетки - вспомогательное. Психотерапия без таблеток возможна. Наоборот - нет.
Я сознательно не пишу, какие варианты психотерапии есть. Там черт ногу сломает и два психиатра подерутся. Умные люди пишут, что терапия должна быть ориентирована на травму. Умные люди пишут, что психотерапия должна начинаться как можно раньше. Умные люди пишут, что когнитивно-поведенческая терапия эффективнее других. Если кому-то надо, он обратится к специалисту. Я не хочу с умным видом писать умные глупости. Психотерапия во всех ее вариантах дает эффект примерно в 40-50% максимум, если не брать в расчет особо оптимистичных товарищей.
Есть еще такая относительно новая штука, как EMDR, то есть Eye Movements Desensitization and Reprocessing, что можно перевести, как десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз. При этом способе пациент вспоминает травмирующее событие, выполняя ритмичные движения глаз или подвергаясь другому двустороннему стимулу. Таким образом, память о травмирующем событии связывается с банальным раздражителем, "размораживается", и с ней становится можно работать. Мозг перестает воспринимать ее как некий "неприкасаемый" феномен, переводя в разряд обычных воспоминаний, не связанных с патологической тревогой, поэтому спокойно укладывает эти воспоминания на дальнюю полку и может о них забыть. EMDR, хотя и считается разновидностью когнитивно-поведенческой терапии, видимо, более успешен в лечении ПТСР, чем классическая психотерапия.
Про лекарства скажу немного больше. Общая рекомендация по отношению к фармакологии - это не назначать лекарства без психотерапии и, по возможности, давать их на максимально короткий срок. Это не означает, что вот я 2 недели попил таблетки, и хватит. Это, как звонок в школе, - звучит для учителя. Доктор сам решит, когда надо прекращать и, поверьте, они умеют это делать и не заинтересованы, чтобы пациенты сидели на таблетках до конца дней. Нет, идиотов, которые так думают, я тоже встречал. Но мои читатели - люди умные.
На первых ролях среди лекарств у нас ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина - антидепрессанты. По патофизиологии, вроде они должны работать. Они и работают. Не так, чтобы безумно эффективно. Но это лучшее или почти лучшее из того, что есть.
К сожалению, даже эффект от комбинации антидепрессантов и психотерапии не то, чтобы очень велик. Поэтому доктора и психологи изучают, что еще можно использовать. Начиная со всяких нетрадиционных препаратов вроде антиэпилептических, бета-блокаторов, кетамина и еще целой корзины лекарств, которые были придуманы для лечения других болезней, но потом оказалось, что по механизму их действия они могут оказаться полезными для ПТСР.
"Модный" каннабис тоже при делах, и LCD тоже, причем они показывают довольно интересные результаты и, вероятно, могут оказаться как минимум не менее эффективными, чем "традиционное" лечение. Речь идет о контролируемом приеме препаратов под наблюдением психолога и психиатра, и механизм здесь, видимо, тот же - снятие барьеров и размораживание воспоминаний, которые мозг считал до сего момента неприкасаемыми. Пока что все это в стадии изучения и в официальных рекомендациях не появляется, но результаты обнадеживают.
►Профилактика ПТСР
Клин клином вышибают, знаете? Какая самая важная рекомендация по профилактике ПТСР? Не сидеть, не жалеть, работать. Вот буквально: человек ехал с работы домой, у него лопнуло колесо, его занесло, машина вдребезги, он в шоке. Чудом уцелел. Хотите подарить ему ПТСР - скажите, что он бедный и несчастный. Посадите его с кружкой теплого чая в кровать и жалейте его сколько вашей душе угодно. Не давайте ничего делать. Он же пережил стресс и шок. И так далее.
Хотите, чтобы с ним все было в порядке? Найдите другую машину, посадите его за руль и пусть едет куда угодно привезти что угодно. Можете с ним съездить, а по дороге выносите ему мозг всякой ерундой. А когда вернется, пусть вынесет мусор, помоет посуду и ни секунды не сидит без дела. Постарайтесь, чтобы у него не было ни времени, ни возможности, ни желания зациклиться на своей травме, чтобы он не решил, что это особенная травма и что он особенно несчастный. Чтобы он не сподобился построить для своей травмы величественный и красивый храм где-то в глубинах мозга. Чтобы у него были заняты руки и голова. И тогда, скорее всего, с ним все будет в порядке.