Помните мою колонку неделю назад про рентгеновские лучи и разные виды медицинского облучения? После той статьи я получил много вопросов: тогда почему доктора их используют? Здесь будет короткий разбор нашумевшей статьи, посвященной потенциальному вреду от ионизирующей радиации. Вокруг него много советов и объяснений. Рентген, если вы помните предыдущий текст, - одна из разновидностей ионизирующей радиации, в море которой мы постоянно купаемся. И не только в медучреждениях, но и в быту.
Солнце, космические лучи, воздух, даже иногда еда - все это облучает нас, правда, дозы малы или мизерно малы. Микроволновки, сотовые телефоны, холодильники, роутеры, электрические автомобили (про них как-нибудь особо поговорим) и прочая бытовая и околобытовая техника тоже облучают нас, и дозы тоже крайне малы. Про людей, которые сталкиваются с радиацией на работе, по долгу службы, я говорить не буду. Поэтому дальше только о людях, которых облучают другие люди ради того, чтобы разобраться в их проблемах со здоровьем. О наших пациентах.
И я могу вас утешить. Или огорчить: абсолютно безопасной дозы облучения не существует.
Существуют санитарные нормы, которые говорят, что если вы получили дозу меньше определенной, то работодатель вам ничего не должен при развитии заболевания, которое может быть следствием облучения. Потому что может и не быть его следствием.
Если Хаим отработал 20 лет рентгенологом, и у него развилось воспаление коленной чашечки, то ему будет чертовски трудно доказать, что это из-за потенциального контакта с ионизирующей радиацией. А вот если Хаим заполучил лейкемию, тогда ответ на тот же вопрос будет совсем не таким однозначным. Учтите, что Хаим как хороший работник носит на себе дозиметр, и мы можем узнать полученную им дозу.
Все дело в том, что Всевышний, хотя и творит нас примерно по одному и тому же чертежу, тем не менее каждый раз получает что-то немного другое. Поэтому всем рулит безбашенная тетенька по имени Вероятность. Одни из нас, "схватив" определенную дозу, получат какую-нибудь гадость, а другие - нет. И у нас на сегодня нет абсолютно никаких инструментов для предсказания того, что будет с Хаимом - получит он конкретно осложнения от радиации или нет. Поэтому санитарные нормы есть, а абсолютно безопасных доз нет.
Никто не может с уверенностью сказать, что фоновая радиация от солнца и прочих источников не ответственна за некоторое небольшое (действительно, крайне небольшое) количество заболеваний, связанных с мутациями и повреждением ДНК. Напротив, ученые думают, что так оно и есть. Поэтому, когда мы говорим о санитарных нормах, то берем статистические инструменты и сравниваем с частотой в среднем по популяции. И эти нормы говорят, что человек, получивший дозу ниже установленного порога, имеет почти нулевой риск развития заболеваний вследствие воздействия ионизирующей радиации. И не больший, чем любой другой, который с радиацией не контактировал.
Едем дальше. И встречаем Моше, который вообще не доктор, а, к сожалению, профессиональный пациент, и ему надо проходить СТ или другие процедуры, связанные с облучением, причем достаточно часто.
Сделаем полшага в сторону. Доктора в Израиле обычно не отправляют пациентов на бессмысленные проверки СТ. Чаще всего направление выдается, если есть шанс получить важную для лечения или диагностики информацию. Иногда пациенту кажется, что СТ ему поможет, и он буквально выцарапывает из тебя, врача, рекомендацию, и ты враг народа и всего светлого в этом мире, если не хочешь отправлять этого условного Моше на ненужную СТ, и, бывает, ты ломаешься и отправляешь, потому что есть люди, которым лучше дать то, что они хотят, чем объяснить, почему им это не надо. На иврите это называется словом "нудник".
И вот на этом фоне мы переходим к статье, которая называется Projected Lifetime Cancer Risks From Current Computed Tomography Imaging, что можно перевести как "Прогнозируемые пожизненные онкологические риски от современных компьютерных томографических исследований". И опубликована она была в очень-очень престижном журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) в 2025 году. И вызвала… ну, скажем так, разные реакции, потому что и тема важная, и результаты там… будь здоров. Есть о чем поговорить.
61,5 млн пациентов в США в 2023 году прошли больше 90 млн CT, и авторы задали вопрос: какова вероятность, что у части из них эти обследования стали причиной развития онкозаболеваний. Они отобрали данные по 143 больницам (больше 120.000 CT), очень тщательно отсортировали пациентов, выбраковав те исследования и тех пациентов, относительно которых были вопросы, например о дозе, и убрав пациентов, которым делали CT в последний год жизни по вполне понятной причине. И сделали анализ и прогноз.
Всех пациентов условно разбили на две группы. Дети (от нуля до 17 лет) и взрослые (от 18 и старше). Исследователям пришлось составить более 400 подгрупп. Не буду утомлять вас излишней статистикой, но авторы исследования проделали действительно огромную работу, проанализировав исторические данные тоже. Для составления прогноза на будущее надо было понять, как эти же дозы облучения влияли на развитие опухолей в прошлом. Прогноз ведь невозможно высосать из пальца, если вы не о политике, а о медицине. И им еще пришлось рассчитывать дозы, полученные каждым органом в отдельности, потому что органы тоже по-разному чувствительны к ионизирующей радиации.
Учтите еще, что не бывает так: сделал Моше CT, и назавтра у него развился от этого CT рак. Есть некий латентный период, который для разных видов злокачественных заболеваний разный. То есть у опухоли занимает, как правило, годы сделаться настолько заметной и вредной, чтобы ее диагностировали. Я здесь и дальше буду пользоваться термином "рак", подразумевая всю онкологию вообще, чтобы не писать каждый раз про саркомы, лейкемии и прочие гадости, которые формально совсем не рак*.
Авторы пришли к выводу, что из всего огромного числа в 61,5 млн пациентов рак в результате CT разовьется примерно у 103.000. То есть у 0,017% приблизительно. Это много или мало? С точки зрения сухих цифр, это безумно мало. С точки зрения персональных историй тех самых 103.000 и их семей - это полный кошмар. С точки зрения системы здравоохранения - это миллионы добавочных долларов, которые надо будет потратить. С точки зрения прироста в заболеваемости раком в популяции, 103.000 - это примерно 5%. То есть, и я забегаю немного вперед, авторы говорят, что все учтенные ими CT могли вызвать увеличение частоты онкологических заболеваний на 5%.
Риск рака будет разным в зависимости от облученного региона тела, возраста и типа рака. "Лидеры" - это рак легких, рак толстого кишечника, а за ними плотной группой идут лейкемия, рак мочевого пузыря, желудка, щитовидной железы и груди. Возраст тоже имеет значение. Риск развития рака яичников для девочки в возрасте до года составляет 20 на 1000 обследований (2%), затем он снижается и к 15-17 годам составляет 0,2%. Наиболее опасными, по мнению авторов (и согласно здравому смыслу тоже), являются CT живота и таза, потом идет грудная клетка и далее - позвоночник. Здравствуйте, бессмысленные и безумные СТ в поисках грыж дисков!
Теперь внимание. Все, что было написано в предыдущем абзаце - это данные из статьи. По мнению авторов и их расчетам. Принимать эти цифры за абсолютную правду не надо. Статистика - наука непростая, способы анализа информации меняются. Подходы меняются. То, что относится к прошлому, оценивать куда проще, чем то, что является прогнозом. Хотя по части громких заголовков будущее даст прошлому форы. Просто они не обязаны исполняться, наши прогнозы.
При попытке анализировать статью сами авторы говорят о некоторых проблемах. Оценка риска проводилась на основании американской модели BEIR VII (английская аббревиатура от "Биологические эффекты ионизирующей радиации"). Она основана на обработке данных последствий ядерных бомбардировок Японии в 1945 году. Но здесь есть проблематичность. Во- первых, в механическом переносе результатов (другое время, другие возможности медицины, другая популяция). Во-вторых, характеристики, длительность воздействия и энергия излучения при ядерном взрыве - это не совсем то же самое, что при облучении во время процедуры CT. Это как если сравнить виски и пиво: оба - алкогольные напитки, и ими можно напиться в стельку, было бы желание, но эффект и последствия будут не совсем одинаковы.
Поэтому можно очень много о чем говорить, только не надо хвататься за голову и немедленно отменять все CT. Во-первых, как я уже написал, все эти цифры - это прогнозы, предположения. Которые важны для медиков, важны для чиновников, которые считают деньги на здравоохранение, но куда менее важны для пациентов. Во-вторых, авторы разбираются с расчетом возможного риска от проведенных CT, но они не планировали даже учитывать всю ту пользу, которую сделанные CT приносят. В том числе раннее обнаружение рака и, стало быть, его более эффективное лечение. В-третьих, никто не пытался учитывать сопутствующие заболевания у проверенных пациентов.
Поэтому давайте поставим многоточие. И скажем то, что и без этой статьи нам понятно: чем больше облучения мы получаем, тем выше риск приобрести с ним всякую гадость. Не надо только впадать в панику от цифр, которые на самом деле, - не очень точный прогноз, к которому специалисты могут выкатить список претензий на пять страниц.
А что надо? Надо не просить лишний раз CT, когда доктор говорит, что это не надо. И, если вы уж очень подозреваете, что доктор полный профан и ничего не понимает в медицине, то прежде чем добиваться разрешения на CT, проконсультируйтесь у другого доктора.
Напротив, вы всегда можете спросить, так ли уж надо делать CT, иногда есть альтернативные варианты получить ту же информацию.
Сегодняшние протоколы позволяют снизить дозу за счет более умного распределения энергии и более четкого направления излучения, более продвинутых технологий. Это не зависит от вас, если вы пациент, но это действительно шаг в нужном направлении. И вы можете как минимум попробовать спросить про "низкодозовый режим".
Если вам делают CT какого-то отдельного органа, части тела, или вы заходите с ребенком на эту процедуру, помните, что есть защитные халаты, есть накладки из просвинцованной ткани, которыми можно прикрыть себе и ребенку наиболее опасные с точки зрения радиации органы. Как правило, персонал и сам знает об этом, но если они вдруг забыли, вы можете попросить. И, если вам надо находиться в комнате, где проводят CT, например, потому что вы с ребенком, и он боится оставаться там один, старайтесь держаться как можно дальше от аппарата. Чем дальше, тем меньше облучения вам достанется.
И в заключение: будьте здоровы, задумывайтесь над своими решениями и советуйтесь с правильными людьми перед тем, как делать выбор.
* терминологически рак относится только к новообразованиям, происходящим из эпителия, то есть это кожа, слизистые, в том числе кишечник и мочеполовая система, железы внутренней и внешней секреции. В одном и том же органе, например, в матке, может быть рак, если опухоль происходит из ее эпителия и, например, саркома, если опухоль происходит из соединительной ткани.