"Врачи лечат по протоколам". В последнее время то и дело слышишь это от пациентов и читаешь в соцсетях. Причем говорится и пишется это с явным осуждением в адрес медиков. Давайте же разберемся, что это за протоколы такие, которыми недовольны больные.
Вообще, когда кто-то говорит, что, дескать, "эти (гадкие) докторишки все по протоколам лечат", меня это бесит. Разумеется, мы лечим по протоколам, поэтому не за горами тот день, когда искусственный интеллект возьмет в левую руку протокол, в правую клизму - и начнет всех исцелять.
Ну а теперь давайте серьезно.
Я сильно вас удивлю, но вы все действуете по протоколам. Не потому, что вы плохие. Или глупые. А потому, что вы так устроены. Я тоже. Наша нервная система охотно и успешно строит внутри тела протоколы, по которым мы делаем львиную долю наших действий. Не задумываясь. Если бы надо было обдумывать каждый шаг, далеко бы мы ушли?
Кто обдумывает каждый шаг - это младенец, который учится ходить. А что он делает на самом деле? Строит в своей голове протоколы. В какой последовательности, с какой силой, скоростью задействовать каждую из десятков мышц, участвующих в шаге. А потом эти протоколы в его голове начинают работать - и младенец начинает скакать и прыгать.
Представьте себе, что каждое движение вам надо было бы обдумывать, рассчитывать, планировать - и только потом делать. Не страшно ли так жить? Если ваша рука сейчас потянулась к клавиатуре, чтобы написать мне, где я ошибаюсь, то и это только потому, что побежали протоколы по нервам-проводам.
Вся ли наша жизнь базируется исключительно на протоколах? Нет, разумеется, хотя это вопрос не ко мне, а к психологам, социологам, неврологам, философам и прочим умным людям. Но, если вы задумаетесь об этом или обратитесь к ним с подобным вопросом, вы будете, возможно, крайне удивлены, поняв, насколько большой процент действий и решений у нас происходит по ним, по любимым. По протоколам. И что некоторые из них думают о свободе выбора.
Ну а теперь вернемся к докторам.
Представьте себе, что вы приходите к врачу, ну, например, с ангиной. И доктор, надевая пенсне, смотрит вам в горло, потом сообщает, что ему надо почитать в журналах, проверить литературу, чтобы понять, какой микроб у вас там может быть, а потом открыть толстую книгу по инфекционным заболеваниям, перебрать два десятка антибиотиков, подумать часок-другой. И сообщить вам, что он бы выбрал для вас пенициллин. Это осмысленное лечение без всяких протоколов. Которое, кстати, он будет повторять каждый раз, когда к нему на огонек заглянет пациент с ангиной.
Теперь представьте себе, что вы приходите на прием к семейному доктору, и у него на вас есть 12 минут, но до вас в кабинете была тетя Циля со списком болезней размером с "Войну и мир" и желанием поговорить, и доктор в свои 12 минут не уложился. Поэтому реально на вас у него осталось меньше. И он вас осматривает, задает пару вопросов - и приходит к выводу, что это ангина. На языке докторов - то, что для вас "ангина", это стрептококковый тонзиллит. И врач (по протоколу!) знает, что в абсолютном большинстве случаев причина этого безобразия - бета гемолитический стрептококк, который прекрасно реагирует на пенициллин. Возможно, один из немногих живущих на Земле микробов, который еще этого лекарства боится. Доктор выписывает вам таблетки - и вы отправляетесь домой лечиться.
Это и есть протокол. Основанный на огромных знаниях, на исследованиях и опыте других докторов. Благодаря "гадкому" протоколу, который "подменяет творческую деятельность мозга скудными схемами", у вас все в порядке. И вам не лечат ангину клизмами.
Теперь просьба. Не надо мне писать, мол, "а вдруг доктор не спросил то-то и то-то" или "а у моей племянницы аллергия на пенициллин". Давайте думать, что доктор у нас профессиональный, нормальный (плохие доктора тоже встречаются, но мы сейчас не о них), и что он делает все, как надо. То, что я вам написал - это пример. Настоящий протокол - это большой документ, который учитывает очень многое, включая запасные варианты и запасные варианты для запасных вариантов.
Врачи очень часто пользуются протоколами, которые учитывают опыт других докторов, иногда поколений медиков. Это экономит время, силы и энергию, но это лишь часть нашей работы.
Почти вся неотложная помощь идет по протоколам. Вот пример. Человек упал и перестал дышать. По протоколу врач прыгает на него и начинает сердечно-легочную реанимацию. Быстро и эффективно. И он и его помощники четко знают, что, когда и как делать и каков следующий шаг.
А теперь представьте себе, что в этой ситуации врач говорит: "Так, давайте откроем последние статьи в медицинской литературе и подумаем, что это может быть". Или затеет спор с другим врачом, надо ли сейчас нести дифибриллятор, а с третьим - дать ли прямо сейчас укол адреналина в сердце или применить непрямой массаж. Если бы врачи действовали в такой суете и суматохе, они вели бы свои дискуссии уже над мертвым пациентом. Зато - без протокола...
Бороться с протоколами или действовать вопреки им глупо. Хотя не всегда. Но об этом я расскажу вам в самом конце этой статьи, чтобы у вас была мотивация читать дальше. А сейчас я объясню, какие протоколы вообще бывают и к чему они нас обязывают.
Итак, протоколы бывают разные. Например, протокол министерства здравоохранения. Этот документ обязателен к исполнению. Я приведу пример. Протокол минздрава о том, какие меры надо принимать, чтобы сделать эпидуральную анестезию стерильно. Не занести инфекцию. Будем соблюдать? То-то. Цели у таких протоколов, как правило, упорядочить работу врачей и создать стандарт. Поэтому они в, каком-то смысле, приравниваются к закону.
Протоколы разных профессиональных сообществ. Это может быть протокол израильского анестезиологического общества о том, какие анализы и когда надо брать перед операцией.
Иногда мы заимствуем протоколы из других стран. Например, рекомендации Американской ассоциации региональной анестезии задают очень четкие условия относительно того, когда можно делать спинальную или эпидуральную анестезию пациентам, получающим антикоагулянты, а когда - нельзя. Эти протоколы мы тоже стараемся не нарушать, но формально они нас не обязывают. Поэтому иногда приходится взвешивать, чем можно больше навредить. Например, приходит на операцию человек, которому забыли взять общий анализ крови. И мы не знаем его гемоглобин. По протоколу - обязаны взять. Но ты видишь, что человек здоровый, розовый, а не бледный, как при анемии, и идет он на операцию, где кровопотеря не ожидается. И ты стоишь перед выбором: соблюдать протокол и отправить его домой или положить на стол, взять кровь - а дальше по обстоятельствам.
Чтобы у вас не было иллюзий: если доктора ведут себя не по правилам, им иногда приходится объяснять очень неприятным людям из начальства, почему в конкретно этой ситуации они приняли конкретно это решение. И они должны уметь это объяснять.
Есть лечебные или диагностические протоколы. Например, при лечении онкологии существуют отработанные схемы. Не то, чтобы это были такие пыльные каменные плиты, на которых выбито клинописью со времен фараона Ятакхотепа повеление, какие противоопухолевые давать при каком типе рака. Эти схемы постоянно отрабатываются, меняются. Поэтому эффективность терапии повышается и, когда появляются новые лекарства, их встраивают в протоколы.
А еще бывают протоколы местного значения. Например, во многих послеоперационных палатах есть свои протоколы лечения боли. Которые позволяют медсестрам, не дожидаясь врача, дать лекарство. Обезболивание - огромная тема, в каждой больнице есть свои нюансы, свои виды операций, свои хирурги со своими особенностями. Где-то любят одни лекарства, где-то другие. Стандартизацию сделать можно, но это, как построить коммунизм в Швеции: жалко. Если не по протоколу, то медсестра должна найти доктора, тот должен прийти, посмотреть на пациента и выписать назначение. А это - время, и все это время пациенту больно. Но если есть удобная и рабочая схема, то опа - и через минуту лекарство уже внутри организма пациента. И если у кого-то есть сомнения в том, что опытная медсестра разберется в этом деле хуже, чем врач, то вы ошибаетесь. В девяноста процентах не хуже. А на те десять процентов, где есть сомнения, в протоколе прописано, что делать - и иногда это действительно "позвать доктора".
Пишутся протоколы умными людьми и почти никогда не в одиночку. И проверяются другими умными людьми. И еще постоянно переделываются, переписываются потому, что поступают новые данные - и все меняется. Все не стоит на месте, кроме человеческой глупости. Хотя иногда она тоже берет новые вершины.
И самое важное, пожалуй, - это принимать правильные решения, когда включать нужный протокол. К сожалению, когда пациент приходитк доктору, у пациента на лбу не загорается спасительная надпись "Стрептококковый тонзиллит". И врачу приходится вначале подумать самому, что это такое. А уж потом включать протокол.
А еще я обещал рассказать, когда мы протоколы нарушаем. На самом деле рассказал уже: если выигрыш для пациента больше, чем при их соблюдении, и мы можем это потом объяснить. И, как
я много раз писал и много раз еще скажу, врачи оперируют вероятностью. Мы всегда пытаемся выбрать вариант, в котором риск меньше, но мы никогда не знаем, что получится в результате.
Мы иногда нарушаем протоколы, когда думаем, что это безопаснее для пациента. Вот пример. Можно оперировать немытыми руками и без перчаток? Нельзя. Есть протокол про то, как надо мыться на операцию. А если у пациента кровотечение, и он за минуту, которую мы моемся, потеряет литр крови, тогда можно? Прямо в приемном отделении на каталке? Вот и я об этом.
Если бы врачи вообще не пользовались схемами и протоколами, так сказать, системно, то это заканчивалось бы либо большим везением, либо очень печально. Даже не знаю, что вам рассказать в пример. Может, про женщину, которую лечили от лимфомы в стране, где можно в два часа ночи заказать маникюр или кефир с доставкой на дом? Лечили, как умели, творчески и не по бесчеловечным протоколам. А когда она приехала в другую страну, в азию и глушь, где даже хумус хуже, чем в любом питерском кафе, то выяснилось, что для нее сожжены все нормальные схемы, и вместо приличного шанса просто выздороветь и жить долго и счастливо, у нее есть хороший шанс прожить года два.
Теперь давайте вернемся к тому, с чего начали. Протоколы для докторов - штука крайне удобная. Как для каждого из нас. Экономящая время и силы. Хороший рабочий инструмент. Действуем ли мы по протоколам большую часть времени? Нет, разумеется. Мы достаем их из воображаемого ящика, где лежат другие инструменты, пользуемся и аккуратно кладем на место. Используют ли доктора мозги в работе? Да, разумеется. Мозг для того и нужен, чтобы выбрать правильный инструмент, иначе мы будем лопатой нарезать салат, а это не слишком продуктивно.
Как-то так.