Разговор о необычных проявлениях инфаркта я начну издалека - с истории. Жил-был доктор Геберден. Жил он в Англии, почти 300 лет назад родился и почти 200 - умер. То есть жил долго, и вклад его в медицину был очень существенным. Геберден мог похвастаться именным симптомом - узелками Гебердена, которые мы видим при некоторых суставных заболеваниях. А еще Геберден описал классическую картину стенокардии - жгучие давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, и назвал это дело "грудной жабой". Кто-то из историков медицины пишет, что это якобы потому, что цвет лица больного во время приступа был серо-зеленый, "жабий", кто-то - потому, что у пациентов было ощущение, что жаба сидит у них на груди и мешает дышать.
Если мы покопаемся в истории медицины, то найдем еще кучу людей, которые тоже вроде бы описывали что-то подобное - от Сенеки до Леонардо (куда ж без него), но официально Геберден - первый.
А еще мы знаем, по крайней мере из предыдущих моих текстов, что стенокардия - это проявление ишемической болезни сердца. То есть ситуации, когда сердце или часть его недополучает кровь и приносимый ей кислород.
И мы легко диагностируем приступ стенокардии, не вставая с дивана, благодаря именно Гебердену, и даже не надо быть доктором с дипломом, чтобы понять, о чем идет речь. Однако, если бы в медицине все было замечательно и одинаково у всех, доктора бы нужны были только для того, чтобы ругать их за черствость и невнимательность, а диагнозы ставил бы дворник. Ладно, не дворник. ИИ. К сожалению для одних и к счастью для других, все сложнее в разы, и поэтому сегодня мы поговорим о тех ситуациях, когда ишемия сердца не проявляется "классически".
Но прежде я вам кое-что напомню. Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков, но на левый желудочек ложится львиная часть работы по перекачиванию крови. Поэтому, когда мы говорим об ишемической болезни, мы, как правило, говорим о нем в основном. Левый желудочек не только обладает самой мощной мышцей среди всех отделов сердца, но и поглощает больше всего кислорода из крови. Если почти любой нормальный орган забирает из приходящей в него крови не больше 20%-25% кислорода, то левый желудочек в норме забирает три четверти - 75%. Это означает, что любая недостача кислорода или любое состояние, при котором он должен трудиться больше, сразу ставят его почти в критическое положение. И что с резервами у него большая проблема.
И как только левый желудочек начинает ощущать, что ему недостает кислорода, человек, как правило, ощущает тот самый болевой синдром, который описал доктор Геберден.
А может ли быть, чтобы ишемия левого желудочка случилась, а болевой синдром - не такой, не "классический", или его вообще нет? Разумеется, да. И это не такая уж редкость.
По различным подсчетам, так проявляется примерно четверть всех ишемических атак. По крайней мере, в развитых странах. И, по различным статистическим исследованиям, атипичная или бессимптомная ишемия убивает чаще и больше людей, чем "классическая". Вот и давайте об этом поговорим.
►1. Инфаркт миокарда в прошлом. До 30% пациентов, переживших инфаркт, имеют шанс получить следующий с неклассической, неправильной клинической картиной. Почему так, мы точно не знаем. Возможно, первый инфаркт что-то нарушает у части пациентов, и системы, которые должны предупреждать, срабатывают с запозданием или медленно. Возможно, в мире просто стало больше инфарктов второго типа, или мы чаще их диагностируем. Я не буду здесь объяснять, что такое "инфаркт второго типа", потому что это много времени и сил, как моих, так и ваших. Но если вам очень интересно, вернитесь к предыдущему тексту про инфаркт - и там все подробно объяснено.
►2. Диабет. Это в медицине практически классика неклассического. Диабет любого типа вызывает поражение мелких сосудов и нервов. Передача импульсов происходит хуже или не происходит вообще. Вы же знаете, что у пациентов с диабетом часты трофические язвы на ногах, и язвы эти, хотя и должны болеть по идее, могут быть совершенно безболезненны. На самом деле, по всему организму у пациентов с диабетом развивается поражение нервов, и об этом можно не один текст написать, а учебник целый. Сердце в этом плане от других органов ничем не отличается, и оно тоже иногда не докладывает "наверх" о проблемах. Поэтому приступ стенокардии или даже инфаркт без малейшей боли для больных диабетом - вполне возможный сценарий. Нет, это не происходит всегда и у всех, но происходит достаточно часто и именно поэтому я сказал "классика неклассического". Почти все доктора про это знают.
►3. Автономная нейропатия. Я специально поставил это сразу за диабетом. Последовательность здесь выбрана мной, и вовсе не надо думать, что пункты стоят по частоте снижения или повышения риска. Дело в том, что автономная нейропатия - это одно из осложнений диабета, и асимптоматическая ишемия при диабете возникает в основном благодаря ей. Но автономная нейропатия, поражение вегетативной (автономной) нервной системы, развивается не только при диабете. В список попадут болезнь Паркинсона, целая куча наследственных заболеваний, дефицит витамина В12, аутоиммунные болезни, СПИД, сифилис и еще список состояний на десяток страниц. Иными словами, при диабете и при упомянутых здесь проблемах вегетативная нервная система не сообщает нам о том, что существует проблема (ишемия). А сердце - это такой орган, который общается с нами именно через вегетативную нервную систему.
►4. Пациенты, не способные нормально передавать информацию. Например, люди, перенесшие инсульт. Такие люди не всегда находятся в полном сознании, и не все они способны полностью отдавать себе отчет в происходящем, не все способны объяснить то, что ощущают, и у некоторых из них вследствие инсульта нарушается передача болевой чувствительности. К этой же группе можно отнести пациентов во время операции или находящихся в искусственной коме в реанимации.
►5. Пожилые пациенты. Нет, не те, кому за 60. Эти - вполне молодые люди. Мы говорим о возрасте в 75-80 и старше. И, нет, это не у всех подряд в таком возрасте. Но у некоторых тоже развивается автономная нейропатия, ментальные и когнитивные нарушения и нарушения болевой чувствительности.
►6. Психиатрические проблемы. Депрессия, деменция, ментальные проблемы - люди не всегда обращают внимание на боль, а иногда интерпретируют ее иначе, иногда из-за своего состояния или лечения не могут обратиться к врачу и правильно рассказать. Я специально поставил это отдельным пунктом. Деменция - не только удел людей в возрасте, к сожалению.
►7. Хроническая почечная недостаточность. Часто приступы ишемии маскируются под общие симптомы - утомляемость, сонливость, быструю усталость. Уремия, одна из составных частей почечной недостаточности, может вызывать поражения нервной системы и блокировать передачу импульсов с периферии в мозг.
►8. Сердечная недостаточность. Симптомы ишемии могут прятаться среди симптомов недостаточности, плюс пациенты с этим диагнозом хуже переносят физические нагрузки, а, значит, реже нагружают сердце работой. Поэтому причин для приступа стенокардии у них тоже меньше.
►9. Прием некоторых лекарств. Бета-блокаторы, опиаты, каннабис или алкоголь могут делать проявления ишемии менее явными. Это не означает, что любой, кто принимает бета-блокаторы, обязательно получит приступ стенокардии или инфаркт с неклассической клинической картиной. Но это может случиться. Кокаин и другие стимуляторы могут приводить к инфаркту у относительно молодых людей на фоне вызванного ими повышения давления и пульса. Опиаты и другие сильные обезболивающие могут просто повысить болевой порог.
►10. Женщины. Есть исследования, которые говорят о том, что у женщин атипичные проявления ишемии встречаются чаще, чем у мужчин. Плюс к тому, у женщин до определенного возраста существуют эстрогены, которые защищают от ишемической болезни сердца. Но об этом мы поговорим в другой раз.
Что еще рассказать вам об атипичных инфарктах? Что они чаще случаются в промежутке между шестью утра и полуднем? Или о том, что делать и когда бояться? Да, это, пожалуй, более важно.
Основной список причин, когда надо бояться неклассического, атипичного, бессимптомного инфаркта, вы только что прошли. Но, внимание, это не означает, что если ничего не болит, то у вас точно инфаркт. Однако если вы в группе риска и подходите по одному из 10 описанных выше пунктов, вам стоит быть под наблюдением кардиолога. Или хотя бы задуматься об этом, поговорить с семейным врачом.
А что такое "группа риска" для ишемической болезни и инфаркта, мы поговорим в другой раз, и это будет похоже на текст про "как убежать от инсульта", который вы наверняка читали.
А теперь вернемся к доктору Гебердену. Есть легенда, которая гласит, что он умер, описывая приступ собственной стенокардии. Это драматично и красиво звучит, но это фейк. Геберден умер в возрасте 90 с лишним лет уважаемым и обеспеченным человеком. И его вклад в медицину стенокардией не ограничивается. А драмы, лишние драмы, они ни к чему.